Fratture di scafoide

Il polso è l’articolazione del corpo umano compresa tra la mano, di cui rappresenta la struttura prossimale, e la parte finale dell’avambraccio. È formato dal carpo che a sua volta è composto da otto ossa di forma irregolare, le “ossa carpali”, disposte a gruppi di quattro su due file, una inferiore e una superiore.

La fila inferiore, chiamata anche prossimale, prende rapporti con il radio e l’ulna dell’avambraccio per formare l’articolazione del polso, mentre quella superiore, chiamata anche distale, confina con i cinque metacarpi della mano e va a formare le cosiddette “articolazioni carpo-metacarpali”.

Le ossa della fila prossimale del carpo, dal radio verso l’ulna, sono:

• Lo scafoide
• Il semilunare
• Il piramidale
• Il pisiforme

Le ossa della fila distale del carpo, dal radio verso l’ulna, sono:

• Il trapezio
• Il trapezoide
• Il capitato
• L’uncinato

Prendendo in esame l’anatomia dell’osso scafoide, chiamato anche “osso navicolare del carpo”, lo possiamo definire come un osso appartenente alla fila prossimale.

Il suo nome, di origine greca, significa “a forma di barca”, immagine che lo rappresenta per la sua somiglianza allo scafo di una nave. È rivestito quasi totalmente da cartilagine articolare ed è l’osso più voluminoso della sua fila, si trova posizionato tra il radio e il primo dito della mano (il pollice) dal quale è separato solo dall’osso trapezio.

Le sue articolazioni sono con: il radio, il semilunare, il trapezio, il trapezoide e il capitato.

La superficie superiore dello scafoide, concava e liscia, è quella che si articola con il radio formando l’articolazione del polso. Quest’ultima è complessivamente formata dallo scafoide, dal semilunare e dall’estremità distale del radio.

La superficie inferiore, convessa e liscia, presenta una cresta che la separa in una porzione esterna e una interna: la prima si articola con il trapezio, la seconda con il trapezoide.

La superficie dorsale dello scafoide è invece caratterizzata da una scanalatura stretta e ruvida che dà inserzione a diversi legamenti, tra cui il legamento radio-carpico dorsale e il legamento scafo-lunato.

La superficie palmare, ovvero quella rivolta verso il palmo della mano, ha una forma concava e un tubercolo che fornisce inserzione alla porzione di una delle due estremità del legamento carpale trasverso (o retinacolo dei flessori). Questa struttura, formata da tessuto connettivo fibroso forma, insieme alle ossa carpali, il tunnel carpale.

Il tunnel carpale è il canale in cui decorre il nervo mediano insieme ai nove tendini dei flessori delle dita e un suo restringimento può causare la famosa “sindrome del tunnel carpale”.

La superficie esterna dello scafoide, ruvida e stretta, offre l’inserzione a uno dei due capi del legamento collaterale radiale del polso.

La superficie interna presenta una faccetta articolare superiore e una faccetta articolare inferiore: la prima prende rapporti con il semilunare, la seconda con il capitato.

La vascolarizzazione dello scafoide è fondamentale per mantenere il nutrimento di quest’osso e proviene dalle diramazioni dorsali (per un buon 80%) e palmari (per un 20-30%) dell’arteria radiale. Le branche dorsali si occupano dunque della vascolarizzazione della porzione prossimale dello scafoide, di buona parte della porzione interna e di quella distale. Le branche palmari invece irrorano il tubercolo e la porzione distale dello scafoide.

La particolare vascolarizzazione di quest’osso determina un alto rischio di osteonecrosi dello stesso in caso di fratture non adeguatamente diagnosticate e trattate.

Lo scafoide, insieme al semilunare, risulta essere una struttura fondamentale nei movimenti articolari del polso (flessione, estensione, deviazione ulnare/radiale) e, per le sue dimensioni, è un punto di raccordo significativo tra la prima e la seconda filiera del carpo. Lo scafoide ossifica completamente a 6 anni e, come già accennato, può essere vittima di fratture traumatiche associate, o meno, a lesioni legamentose delle strutture a esso collegate.

Quali sono le patologie dello scafoide più comuni?

Lo scafoide, per la posizione critica che occupa nel carpo, può andare incontro a:

• Fratture, principalmente per cadute con la mano appoggiata a terra
• Lesioni legamentose, soprattutto quella a carico del legamento scafo-lunato. Questo connette lo scafoide al semilunare e una sua lesione può creare la cosiddetta “instabilità scafo-lunata”, dove aumenta la distanza fisiologica tra lo scafoide e il semilunare

Quali sono le cause della frattura di scafoide?

Prendendo ora in esame la frattura dello scafoide, si può affermare che questo fenomeno è purtroppo frequente anche nei soggetti giovani, soprattutto in seguito a cadute accidentali con il polso in iperflessione o iperestensione. Può essere associato a fratture di radio e ulna nei casi più gravi.

La frattura dello scafoide è piuttosto comune nei pazienti giovani (20-30 anni, ma anche nei bambini) per la maggiore possibilità di eventi traumatici come cadute durante le attività sportive (ad esempio il calcio, il pattinaggio, lo snowboard) o in seguito a incidenti motociclistici.

I sintomi con i quali si presenta questa frattura insidiosa sono il dolore, il gonfiore a livello della base del pollice e la perdita di forza con aumento della sintomatologia dolorosa quando si muove la mano o si cerca di afferrare/stringere qualcosa.

Bisogna tener presente, però, che una frattura a questo livello può non creare gonfiore al polso quindi, se il dolore non si attenua nei giorni successivi al trauma, è necessario recarsi al pronto soccorso per effettuare una radiografia di controllo ed escludere eventuali traumi sull’osso.

Può accadere che la semplice radiografia non sia sufficiente per diagnosticare una frattura dello scafoide composta, in questi casi sarà utile approfondire il quadro clinico con l’esecuzione di una TAC o di una risonanza magnetica. Quest’ultimo esame risulta essere il migliore per mostrare un eventuale edema osseo nei casi di sospetto di una frattura.

Trattamento e fisioterapia per la frattura di scafoide

La decisione di come trattare la frattura dello scafoide dipende dal tipo di frattura e dalla sua posizione.

Ricordando che lo scafoide riceve la sua vascolarizzazione dalla sua porzione distale (quella verso le dita della mano) alla sua porzione prossimale (quella verso il braccio), si possono avere due situazioni cliniche: le fratture dello scafoide più vicine al pollice e le fratture dello scafoide più vicine all’avambraccio.

In caso di frattura dello scafoide in prossimità del pollice (polo distale), la consolidazione, con un’adeguata protezione (gesso fin sotto al gomito con possibilità di escludere il pollice), si ha in poche settimane. Questo dipende dal fatto che questa porzione dello scafoide ha una buona vascolarizzazione che permette una guarigione dell’osso più veloce. Il decorso viene ovviamente controllato da esami radiografici e/o eventuali TAC.

Se invece la frattura avviene in prossimità dell’avambraccio (polo prossimale), la guarigione risulta essere più complicata in quanto quest’area, fisiologicamente, non riceve un buon apporto di sangue come la precedente.

In questo specifico caso, se il medico decide di trattare la frattura in modo conservativo, confezionerà un gesso che arriverà fin sopra il gomito e probabilmente includerà anche il pollice.

Se la frattura, oltre che a trovarsi nel polo prossimale (oppure a metà dello scafoide), è anche scomposta, il medico può consigliare l’intervento chirurgico, nel quale, attraverso una piccola incisione, verranno utilizzati microviti o fili sottili per stabilizzare la posizione dello scafoide in attesa della sua completa guarigione.

Nei casi più gravi, dove l’osso è plurifratturato, per favorire la guarigione può risultare necessario un innesto osseo (di solito prelevato dal radio e meno frequentemente dal bacino) posizionato intorno alla frattura.

In tutti i casi sopra descritti sarà necessario l’utilizzo di un gesso, oppure di un tutore, per circa 6-8 settimane. La guarigione completa dell’osso però avviene dopo i sei mesi, durante i quali ci sarà il divieto di sollevare carichi pesanti, fare attività sportive e attività con rischio di traumi e cadute sulla mano.

Se la frattura dello scafoide non riesce a guarire per mancato apporto sangue, e dunque ossigeno, si crea la cosiddetta pseudoartrosi.

Quando la frattura è scomposta può accadere invece che l’afflusso di sangue a uno dei frammenti venga a mancare completamente, determinando la morte del frammento stesso: in questo caso si parlerà di necrosi avascolare e sarà necessario l’utilizzo di un innesto osseo vascolarizzato per ripristinare la circolazione nella regione colpita.

Con il passare degli anni una pseudoartrosi o una necrosi avascolare dello scafoide possono portare un’artrosi del polso, creando un’ulteriore deformità, limitazione del movimento e dolore a livello dell’articolazione, inficiando anche notevolmente la qualità di vita del paziente.

La riabilitazione della mano gioca un ruolo fondamentale in tutte le condizioni cliniche sopra citate, sia nel trattamento conservativo dopo un lungo periodo di immobilizzazione con il gesso che dopo l’intervento chirurgico e/o lo sviluppo di artrosi del polso, il tutto svolto sempre sotto il controllo medico e radiografico.

Dopo la rimozione del gesso, la mano, ma anche il gomito e la spalla, può andare incontro a dolorose rigidità e perdita del tono muscolare. Si raccomanda dunque un iter fisioterapico volto a migliorare la mobilità dell’intero arto superiore e del polso nello specifico, nonché la ripresa della forza per recuperare le funzioni della mano fondamentali per i gesti della vita di tutti i giorni. Il trattamento manuale e l’esercizio terapeutico può essere associato all’utilizzo delle terapie fisiche, come l’ultrasuono, il laser e la tecar, per ridurre il dolore e l’infiammazione.

Come unica prevenzione per questo tipo di patologia si consiglia l’utilizzo di tutori protettivi in caso di attività sportive “pericolose” e la tempestiva diagnosi e cura di qualsiasi trauma sospetto sulla mano.